医改新政 医院“以药养医”机制 最近针对“以药养医”出台的替代措施,无异于杯水车薪,医院要解利润之渴,还需另谋良策。
中国医改新政落实箭在弦上。
1月8日召开的2009年全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺解读医改新政重点工作，指出为改变公立医院“以药养医”的局面，针对“看病贵”问题，新一轮医改试点将取消公立医院药品加成政策。而医院由此减少的收入或形成的亏损，将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入三条路径来弥补。
但记者近日采访医学界各方人士，受访者均表示，目前出台的针对“以药养医”的替代措施远远不足以解决问题。医院要生存，三项新增收费远远不足，甚至可能出现医生为创收多增治疗项目，间接剥削患者的情况。要切实解决“以药养医”，养医的钱从哪来，钱怎么用，才能更有效地配置资源，实现医院与患者双赢，这都是医改实施中不得不直面的问题。
以药养医：特殊时期的特殊机制
“新一轮医改明确取消公立医院加价售药，是医改中的一大亮点。”一知情人士如是评说。
“医药分开”，不得不提“以药养医”这个多年来备受诟病的医疗补偿机制。过去为了弥补财政拨款不足，同时提高医疗机构的积极性，出台了医疗机构可以对药品加价出售的规定。
药品加价出售逐渐形成了“以药养医”的局面。药品加价的收入，成为医院发展强大的资金来源，过去的几十年，医院发展迅速、医院技术应用迅速、医药行业的变化更是翻天覆地。
在广东省卫生厅副厅长廖新波看来，如果从医疗服务产品的属性和政府的责任来看，“以药养医”真正的受益者是政府，因为多年来政府的投入一直是处于低水平。
据公开资料显示，卫生部早在上世纪90年代，就曾针对药品经营对医疗机构经济行为的影响等问题，做过系统深入地研究。正是从那时开始，“医药分开”成为医疗行业内部的热点话题之一，政府也制定了不少相关政策促使医药分开，一些城市甚至进行了试点改革，但是执行情况并不尽如人意。究其根源，在于药品收入在医疗机构整体收入中占据了非常大的比重，多在40%-70%，医疗机构对药品收入已经严重依赖。由此，医药分开的难度可想而知。
重庆某公立医院负责人认为，医院不是药店、医生亦非药商。就此而言，新一轮医改明确取消公立医院加价售药，以更能体现医疗服务本质特征的“药事服务费”取而代之，实现“以医养医”，应该说是一种进步，有利于医院医生行业价值的还原和回归，凸显其作为“医”的职业特质。
但他同时也表示担忧，这样一个取消加价售药措施，在缓解和解决“看病贵”问题上，到底能起到多大作用呢?情况不容乐观。因为谁也不能保证新增的“药事服务费”，最后不蜕变成改头换面的“加价售药”呢?
那么，“看病贵”的根源究竟在哪里?新一轮医改如何才能围绕这个根源，根本解决“看病贵”这个多年顽疾?
医药经济学者陈博士告诉记者，如果从医疗消费的角度分析，“看病贵”表现为两个方面：一是，医院医生诊疗贵，药贵、医亦贵———检查贵、手术贵等;二是，患者在消费能力或支付能力上的贵———人多、时间少、资源相对贫乏的时候，医疗就诊都需要患者自掏腰包，而相对于其微薄的收入，现行的医疗服务，太容易让他们“看不起病”。
而从体制制度上分析，导致“看病贵”的症结、根源，可以归结为两个“不足”和“不均”：在医疗服务提供者即医院医生方面，政府对医院的投入不足和在医疗服务接受者即患者方面，政府对医保投入的严重不足。据卫生部《2008年中国卫生统计提要》显示，2006年，在全国卫生总费用中，政府预算卫生支出所占比例仅为18.1%，而个人卫生支出比例高达49.3%.而大量医疗资源被人为畸形地集中于城市特别是大中城市，导致大医院分布不均。目前，医保总和的覆盖面虽然已向“全民医保”目标靠拢，但各医保形式之间，保障水平和程度仍严重不均。
药事服务费 看上去很美
卫生部新闻发言人毛群安在2009年全国卫生工作会议后表示，为保证公立医院的正常运行，取消了药品的加成后必须有其他的经济政策，提出增设药事服务费，以便在取消药品加成政策后，体现医务人员的劳动价值。
那么，“药事费”究竟是个什么费?
按发改委解释，是指药品使用、运输、储存等有关活动所产生的成本。
央视《今日观察》的评论员何帆曾表示，“这个费用我有一点看不懂”。他分析，先说使用费，片剂、粉剂患者一般只需按说明书自行服用即可，与医院无关。只有针剂才需要医院提供注射服务，但医院已经收取注射费。再说运输和储备费，现在绝大多数药商都是免费送货上门，至于储备，除了特殊药品，普通药品只要有合格的仓库就足够了。
取消药品加成，增设药事费，是一件看上去很美的事情，但最终能不能达到卫生部所说的降低看病费用的目的，各方面都表现出“很难说”的态度。
对收取药事费的效果，中国医药商业协会常务副会长朱长浩并不看好。他认为，针对众多品类的药品，生产工艺、流通方式和储备条件各不相同，药事费的比例标准如何设定首先就是个难题。实行药事费的做法或许能改善药品流通领域的一些不正之风，但并不能从根本上改变以药养医的体制。
广东省卫生厅副厅长廖新波认为，如果没有其他措施配合药事费的实施，表面上看是取消了15%的药品加成，但如果药事费收取的标准定不好，就不会给群众带来实际的好处。另外，目前医院的发展和医生的报酬主要来源是药品收入，如果失去了这一部分主要收入，医院又如何发展呢?
关于收取药事费是否能切断医和药的利益链，廖新波表示，医生收取的回扣其实不在这15%的加成中，而是来自销售环节中的利润空间。但这15%对医院的生存和发展很重要。可以这么说，在国家没有足够投入的这几十年，医院能够发展得这么好，主要是靠以药养医的政策。尽管这种政策有很多弊病，但是在特定的时期确实支撑了医院的生存和发展。
因此，廖新波认为，改革医院的药价，不能简单地取消加成，改收药事费，而必须要有相应的政策辅助。这还有拆东墙补西墙、换汤不换药之嫌。
医院管理者对药事费的收取则表现出谨慎、旁观的态度。广州某公立医院院长告诉记者，收取药事费这一措施是对药价改革的有益探索。但也建议，有关部门在制定政策时，一定要考虑到医院的发展。医院如果不能实现良性发展，即使药价降了下来，但医疗服务品质下降了，百姓也难得到真正的实惠。
药品养医高达70% 用什么来补
2008年年底，广东医药价格改革试行方案率先出台，在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消医院目前15%的药品收入加成。
作为这次试点之一的湛江市中心人民医院一副院长向记者算了一笔账：2008年1-10月份，该院的药品销售收入为1.1亿，利润为1650万元，药剂科共有102个药师及配送人员。以年平均工资63000元/人计算，1-10月份实际需要支付人员工资约535万，社保等费用约65万，所剩费用对一家大医院的循环运行来说捉襟见肘。
此外，药品在医院的储存和管理会产生附加价值，用药过程必须有医师、药师、护士、收款人员等密切配合才能完成，这些环节的投入并不会随着15%的取消而减少，这必然会影响医院实际收益。
据记者了解，45%是卫生部对医院药品收入占总收入的上限比例要求，但这仅是三级综合医院的上限比例，中医院和肿瘤、肺科等专科医院，这一比例都超过 50%，有的甚至超过70%.从中可以看出，药品收入占医院收入的很大一部分，而药品价格加成15%的政策显然是医院的利润支柱。
湛江某公立医院院长表示，作为医务工作者和医院管理者，也不想通过药品的高额利润来赚钱，但一个不容忽视的现实是政府的补贴还不到位，基层医院维持生存的压力越来越大。同时他猜测，如果医和药之间的利益链条不切断，这个“药事费”最终就可能是“羊毛出在羊身上”。
而东莞一位民营医院管理者直截了当地表示，“不管叫什么费，改哪方面制度，最重要的是患者满意、医院发展。只有双赢了，新医改才算成功。”
■名词解释
什么是药事服务费
简称药事费，按发改委解释，是指药品使用、运输、储存等有关活动所产生的成本。其出台部分是对医生服务价值的体现
卫生部的部长陈竺在近日提出，中国新一轮的医改试点将取消公立医院所售的药品7%到15%的加价，同时要设立这个“药事费”。以调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，“药事服务费”纳入基本医疗保障报销范围。
■弦外之音
作用：
“发展民营医院的重要作用就是，让它们逼着公立医院去竞争、去改革……”
优势：
“最大优势就是服务，它可以根据市场或服务半径内的医疗需求创造特色。”
瓶颈：
“外部生存条件还不尽人意，歧视依然存在”
民营医疗：鲶鱼效应如何发挥
作为公立医院的补充，一批民营医院也可望在医改政策下迎来新商机，而不再以“性病、不孕”等低端和配角身份存在。
民营医院加速发展
在1月15日举行的广东省卫生工作会议上，省卫生厅厅长姚志彬表示，广东省也将加快民营医疗机构发展。目前广东全省共有民营医院214家，床位数和总诊疗人次数分别占医院总数的8.8%和6%，总体规模不大，技术能力不强，而且特点不够突出、服务定位也不够明确。
姚志彬说，广东省加快民营医疗机构发展的意见即将出台，在准入和审批、经营性质选择、金融和税收、设备配置、人才引进等方面有新的突破。广东争取到2015年全省民营医疗机构实际床位、门诊服务量分别达到总量的20%和25%以上。
关于民营医疗机构的作用，中央党校研究室医改专家赵杰认为，在国家政策的引导下，民营医疗机构作为新生事物，对整个医疗卫生事业的发展起到积极的作用。一方面，对国家而言，由民间资金投资兴办医院，可以减少国家的投入，减轻财政上的负担;另一方面，对广大患者来说，民营医院的出现，结束了过去只能在国有医院看病的单一服务模式，能有更多的就医选择空间，可以满足不同层次的医疗需要。同时对于促进医疗市场的竞争，提高医院医疗技术水平和服务水平有一定的促进作用，同时也可以让老百姓享受到更为实惠、优质的医疗服务。
2008年11月，卫生部副部长黄洁夫到东莞调研民营医院发展状况时说：“发展民营医院的重要作用就是，让它们逼着公立医院去竞争、去改革，从而提高公立医院的服务态度和质量。”有人这么说，在沉闷僵滞的现有医院业态中，民营医院扮演着鲶鱼的角色。那么，与公立医院比较，这条“鲶鱼”有哪些突出的优势?
发挥服务优势
记者发现，如今许多民营医院都办得像宾馆，各个楼层都有休息室、空调、沙发、纯净水、有线电视，还有各类报纸杂志存放在书架上，供病人等候就诊时消遣。甚至于为了能让每位病人满意而归，对有特殊需要的病人可由导医小姐提供全程医疗服务，如咨询、划价、煎药、办理入院等。
东莞康华医院常务副院长王春梅认为，民营医院有一些特点，最大优势就是服务，它可以根据市场或服务半径内的医疗需求创造特色。因为患者就是消费者，消费者就是上帝，是医院的衣食父母，将以人为本的医疗服务作为主导思想，这应该是多数民营医院的经营宗旨。此外，医院结构较简单，机制方面比较灵活，办事效率比较高也是一个优势。
不过，纵观民营医院的发展全局，民营医院在发展中还存在着主观和客观两方面的缺陷和问题。省卫生厅医政处有关负责人在接受采访时指出，民营医院的外部生存条件还不尽人意，歧视依然存在，民营医院的作用和地位有待提升;另外虚假广告，甚至使用假医假药，竞争不择手段，存在患者信任危机;再者，不少民营医院的办院规模小，起步晚，底子也比较薄，真正建成上规模的综合医院为数不多，而具备核心技术和核心竞争力的民营医院就更少。
政府财政补助832亿 饼要怎么分
无论药事费的实际效果究竟如何，政府将增加对医疗卫生的投入是毋庸置疑的。据了解，2008年中央财政安排了832亿元资金支持卫生事业的改革和发展，比上年增加167亿元，资金重点向农村和基层社区医院倾斜。而一大笔资金如何分配才能做到资源合理利用，用得其所，这是最考验医改效果的地方。
“大城市的大医院相对集中，由于竞争竞相斥巨资购买大型设备，但是有些小医院甚至连基本的设备都缺。”在重庆某公立医院工作近20年的熊医生举例，像他所在的医院用几百万甚至上千万买的医疗设备，工作状态不饱和，医院为了收回成本，患者经常在其他医院做过的检查要重新在本院做，加重了患者的诊疗支出。而相反，一些基层医疗机构，有些地方甚至连B超设备都缺乏。
此前就有专家指出，中国看病难，根本原因不是老百姓一得病就不知天高地厚地涌向大医院去找专家、教授，而是因为现阶段中国的医疗资源配置得很不合理，优质的医疗资源大都集中在大城市，高级的医疗人才又大都集中在大医院。而基层医院医疗条件和技术都堪忧。由此造成了“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的现象。那么这种现象怎么解决呢?
“解决公立医院问题与基层医疗服务体系问题在步骤上有先有后，有快有慢，应优先解决突出问题。”卫生部党组书记、副部长高强在2008年的全国政协提案办理协商会上说，这次医改方案中对公共卫生、农村卫生和城市社区卫生的支持力度将是空前的。
记者在采访中了解到，不少社区卫生服务站都普遍存在“吃不饱”的情况。“原因是多方面的。”广东省医师协会会长王智琼告诉记者，由于社区医院的医疗配备、人才局限等原因导致老百姓不信任社区医院，情愿排队去大医院。新一轮医改，要满足老百姓的需求，需要政府下大决心加大对社区医疗投入。
■专家谈“分饼”
“应实行医保分层报销体制”
广东省医师协会会长王智琼：
可从三个方面落实对社区医疗卫生的投入，一是政府财政投入，一方面，政府及有关部门应该出台相关措施，积极扶持社区医院的发展，并给予适当政策倾斜。另一方面，政府应适当加大财政投入，同时，也应引导市民转变观念，形成“大病上医院，小病社区看”的习惯，充分发挥医疗资源的作用。二是人才的配备和培养，社区医院必须达到全科医生，否则难以解决目前社区医院的尴尬位置。三是经济杠杆保障，即适当拉开医疗保险对社区卫生服务机构和大中型医院的报销支付比例档次。
广东省卫生厅副厅长廖新波：
医保政策改革可以有效将病人分流，在基层医院诊治的报销比例大些，而三甲医院报销比例小些，除非明确诊断病情严重的需要在大医院治疗的特批。这样，可以令病人自愿分流。
中央党校研究室医改专家赵杰：
从国家出台的政策来看，医疗卫生首先是保障基本医疗的缺位，这一部分资源和投入归政府管理和配置。而高端医疗由供给需求决定，归市场配置。
